BAB I
PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang
Asma adalah penyebab utama penyakit kronik pada anak, yang menyebabkan
sebagian besar hilangnya hari sekolah akibat penyakit kronik. Asma mempunyai
awitan pada setiap usia. Sekitar 80-90% anak asma mendapat gejala pertama
sebelum usia 4-5 tahun. Pada suatu waktu selama masa anak akan mendapat gejala
dan tanda yang sesuai dengan asma. Kira-kira 2-20% populasi anak dilaporkan
pernah menderita asma. Belum ada penyelidikan menyeluruh mengenai angka
kejadian asma pada anak Indonesia, namun diperkirakan berkisar antara 5-10%. Di
Poliklinik Sub Bagian Paru Anak FKUI-RSCM Jakarta, lebih dari 50% kunjungan
merupakan penderita asma.
Berat dan perjalanan asma sulit diramalkan. Sebagian besar anak yang
menderita sebagian kecil akan menderita asma berat yang sulit diobati, biasanya
lebih bersifat menahun daripada musiman. Yang menyebabkan ketidakberdayaan dan
secara nyata mempengaruhi hari-hari sekolah, aktivitas bermain, dan fungsi
sehari-hari. Sungguh merupakan hal yang tidak menyenangkan apabila dalam
masa-masa bermain dan beraktivitas, anak-anak terganggu karena penyakit yang
diderita. Hal ini tentunya membutuhkan perhatian khusus baik berupa perawatan,
pengobatan dan pencegahan.
Oleh karena itu penyakit asma memerlukan penanganan khusus terlebih
lagi pada anak-anak yang selalu diliputi keceriaan dalam hari-hari dalam
bermain dan beraktivitas dalam kehidupan sehari-hari dengan melibatkan tenaga
kesehatan dari berbagai bidang multidisipliner. Dalam pelayanan keperawatan,
perawat mempunyai peranan sebagai tenaga profesional yaitu bertindak memberikan
asuhan keperawatan, penyuluhan kesehatan kepada orang tua, memberikan informasi
tentang pengertian, tanda dan gejala, serta pencegahan secara mandiri maupun
secara kolaboratif dengan berbagai pihak.
B.
Tujuan Penulisan
Adapun tujuan penulisan makalah ini agar kita sebagai perawat
profesional mampu:
1.
Memperoleh pengalaman nyata di
dalam merawat pasien dengan Asma Bronchiale sesuai dengan konsep asuhan
keperawatan yang telah diperoleh dari perkuliahan.
2.
Memperoleh informasi atau gambaran
pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien dengan Asma Bronchiale.
C.
Metode Penulisan
Metode penulisan yang digunakan dalam penyusunan makalah ini adalah :
1.
Studi Kepustakaan
Studi kepustakaan dilakukan dengan mengambil beberapa literatur yang
berhubungan dengan Asma Bronchiale.
2.
Studi Kasus
Pengambilan kasus langsung di unit Pediatric RN I yang meliputi
pengkajian, observasi, wawancara, intervensi dan evaluasi.
D.
Sistematika Penulisan
Sistematika penulisan makalah diawali dengan kata pengantar, daftar
isi, kemudian dilanjutkan dengan Bab I Pendahuluan yang berisi tentang latar
belakang, tujuan penulisan, metode penulisan dan sistematika penulisan. Bab II Tinjauan teoritis yang terdiri dari
konsep dasar diikuti definisi, anatomi fisiologi, etiologi, patofisiologi,
tanda dan gejala, test diagnostik, pengolahan medik, komplikasi dan konsep
asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian, perencanaan. Bab III berisikan
pengamatan kasus yang terdiri dari pengkajian, perencanaan, implementasi dan
evaluasi. Bab IV mengenai pembahasan kasus yang berisi perbandingan antara
kasus teori yang melandasinya. Bab V berisi kesimpulan yang diakhiri dengan
daftar Pustaka.
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Dasar Medik
- Definisi
Asma merupakan penyakit
dengan karakteristik meningkatnya reaksi trakea dan bronkus oleh berbagai macam
pencetus disertai dengan timbulnya penyempitan luar saluran nafas bagian bawah
yang dapat berubah-ubah derajatnya secara spontan atau dengan pengobatan (Buku
Ilmu Kesehatan Anak, Bagian Ilmu Kesehatan Anak, FKUI).
Asthma Bronchiale adalah
penyakit yang mempunyai karakteristik dengan peningkatan respon trakhea dan
bronkus dengan berbagai macam stimulasi: psikologis, otonom, infeksi, endokrin,
kekebalan imun dan biokimia. (Nancy Holloway Medical, Surgical Nursing Care
Plan).
- Anatomi
Fisiologi
Sistem pernafasan terdiri
dari suatu rangkaian saluran udara yang mengantarkan udara luas agar
bersentuhan dengan membran-membran kapiler alveoli paru. Saluran penghantar
udara hingga mencapai paru-paru adalah hidung, pharing, laring, bronkus dan
bronkioulus yang dilapisi oleh membran mukosa bersilia.
a.
Hidung
Ketika udara masuk ke rongga hidung udara tersebut
disaring, dihangatkan dan dilembabkan. Partikel-partikel yang kasar disaring
oleh rambut-rambut yang terdapat di dalam hidung, sedangkan partikel halus akan
dijerat dalam lapisan mukosa, gerakan silia mendorong lapisan mukus ke
posterior di dalam rongga hidung dan ke superior di dalam saluran pernafasan
bagian bawah.
b.
Pharing
Merupakan tempat persimpangan antara jalan
pernafasan dan jalan makanan. Terdapat di bawah dasar tengkorak, di belakang
rongga hidung dan mulut setelah depan ruas tulang leher.
Hubungan pharing dengan rongga-rongga lain: ke atas berhubungan dengan
rongga hidung dengan perantaraan lubang yang bernama koana. Ke depan
berhubungan dengan rongga mulut. Tempat hubungan ini bernama istmus fausium
lubang esophagus.
Di bawah selaput lendir terdapat jaringan ikat, juga di beberapa tempat
terdapat folikel getah bening. Perkumpulan getah bening dinamakan adenoid. Di
sebelahnya terdapat dua buah tonsil kiri dan kanan dari tekak. Di sebelah
belakang terdapat epiglotis (empang tengkorak) yang berfungsi menutup laring
pada waktu menelan makanan.
Rongga tekak dibagi menjadi 3 bagian:
·
Bagian sebelah atas yang sama tingginya dengan
koana disebut nasofaring.
·
Bagian tengah yang sama tingginya dengan istmus
fausium disebut orofaring.
·
Bagian bawah skali dinamakan laringofaring.
c.
Laring
Laring terdiri dari satu seri cincin tulang rawan yang dihubungkan oleh
otot-otot pita suara. Laring dianggap berhubungan dengan fibrasi tetapi
fungsinya sebagai organ pelindung jauh lebih penting. Pada waktu menelan laring
akan bergerak ke atas glotis menutup.
Alat ini berperan untuk membimbing makanan dan cairan masuk ke dalam
esophagus sehingga kalau ada benda asing masuk
sampai di luar glotis maka laring mempunyai fungsi batuk yang membantu
benda dan sekret dari saluran inspirasi bagian bawah.
d.
Trakea
Trakea disokong oleh cincin tulang yang fungsinya
untuk mempertahankan oagar trakea tatap terbuka. Trakea dilapisi oleh lendir
yang terdiri atas epitelium bersilia, jurusan silia ini bergerak jalan ke atas
ke arah laring, maka dengan gerakan ini debu dan butir halus yang turut masuk
bersama dengan pernafasan dapat dikeluarkan.
e.
Bronkus
Dari trakea udara masuk ke dalam bronkus. Bronkus
memiliki percabangan yaitu bronkus utama kiri dan kanan yang dikenal sebagai
karina. Karina memiliki syaraf yang menyebabkan bronkospasme dan batuk yang
kuat jika dirangsang. Bronkus utama kiri dan kanan tidak simetris, bronkus
kanan lebih pendek dan lebih besar yang arahnya hampir vertikal, sebalinya
bronkus ini lebih panjang dan lebih sempit. Cabang utama bronkus bercabang lagi
menjadi bronkus lobaris dan kemudian segmentalis. Percabangan ini berjalan
terus dan menjadi bronkiolus terminalis yaitu saluran udara terkecil yang tidak
mengandung alveoli.
f.
Bronkiolus
Saluran udara ke bawah sampai tingkat bronkiolus
terminalis merupakan saluran penghantar udara ke tempat pertukaran gas paru-paru
setelah bronkiolus terdapat asinus yang merupakan unit fungsional paru yaitu
tempat pertukaran gas. Asinus terdiri dari bronkiolus respiratorik, duktus
alveolaris, sakus alveolaris terminalis, alveolus dipisahkan dari alveolus di
dekatnya oleh dinding septus atau septum.
Alveolus dilapisi oleh zat lipoprotein yang dinamakan surfaktan yang
dapat mengurangi tegangan pertukaran dalam mengurangi resistensi pengembangan
pada waktu inspirasi dan mencegah kolaps alveolus pada ekspirasi.
Peredaran Darah Paru-Paru
Paru-paru mendapat dua sumber suplai darah yaitu
dari arteri bronkialis (berasal dari aorta thorakhalis dan berjalan sepanjang
dinding posterior bronkus) dan arteri pulmonalis. Sirkulasi bronchial
menyediakan darah teroksigenasi dari sirkulasi sitemik dan berfungsi memenuhi
kebutuhan metabolisme paru.
Vena bronkialis besar bermuara pada vena cava superior
dan mengembalikan darah ke atrium kanan. Vena bronkialis yang lebih kecil akan
mengalirkan darah ke vena pulmonalis. Arteri pulmonalis yang berasal dari
ventrikel kanan jantung mengalirkan darah vena campuran ke paru-paru. Di
paru-paru terjadi pertukaran gas antara alveoli dan darah, darah yang
teroksigenasi dikembalikan ke ventrikel kiri jantung melalui vena pulmonalis,
yang selanjutnya membagikannya melalui sirkulasi sistemik ke seluruh tubuh.
Proses Pernafasan dipengaruhi oleh:
Ventilasi : pergerakan mekanik udara dari dan ke
paru-paru
Perfusi : distribusi oksigen
oleh darah ke seluruh pembuluh darah di paru-paru.
Difusi : pertukaran oksigen
dan karbondioksida antara alveoli dan kapiler paru.
Transportasi : pengangkutan O2-CO2
yang berperan pada sistem cardiovaskuler.
- Etiologi
·
Faktor Ekstrinsik
Ditemukan pada sejumlah kecil pasien dewasa dan disebabkan oleh alergen
yang diketahui karena kepekaan individu, biasanya protein, dalam bentuk serbuk
sari yang hidup, bulu halus binatang, kain pembalut atau yang lebih jarang
terhadap makanan seperti susu atau coklat, polusi.
·
Faktor Intrinsik
Faktor ini sering tidak ditemukan faktor-faktor
pencetus yang jelas. Faktor-faktor non spefisik seperti flu biasa, latihan
fisik atau emosi dapat memicu serangan asma. Asma instrinsik ini lebih biasanya
karena faktor keturunan dan juga sering timbul sesudah usia 40 tahun. Dengan
serangan yang timbul sesudah infeksi sinus hidung atau pada percabangan
trakeobronchial.
- Patofisiologi
Asma adalah obstruksi jalan nafas difus revesible yang
disebabkan oleh satu atau lebih dari faktor berikut ini.
1.
Kontraksi otot-otot yang mengelilingi bronkhi yang
menyempitkan jalan nafas.
2.
Pembengkakan membran yang melapisi bronchi.
3.
Pengisian bronchi dengan mukus yang kental.
Selain itu, otot-otot bronchial dan kelenjar membesar. Sputum
yang kental, banyak dihasilkan dan alveoli menjadi hiperinflamasi dengan udara
terperangkap di dalam paru.
Antibodi yang dihasilkan (IgE) kemudian menyerang sel-sel
mast dalam paru. Pemajanan ulang terhadap antigen mengakibatkan ikatan antigen
dengan antibodi menyebabkan pelepasan produk sel-sel mast (mediator) seperti:
histamin, bradikinin, dan prostaglandin serta anafilaksis dari suptamin yang
bereaksi lambat.
Pelepasan mediator ini mempengaruhi otot polos dan kelenjar
jalan nafas menyebabkan broncho spasme, pembengkakan membran mukosa dan
pembentukan mukus yang sangat banyak.
Sistem syaraf otonom mempengaruhi paru, tonus otot bronchial
diatur oleh impuls syaraf pagal melalui sistem para simpatis. Pada asthma
idiopatik/non alergi, ketika ujung syaraf pada jalan nafas dirangsang oleh
faktor seperti: infeksi, latihan, udara dingin, merokok, emosi dan polutan. Jumlah
asetilkolin yang dilepaskan meningkat.
Pelepasan astilkolin ini secara langsung menyebabkan
bronchikonstriksi juga merangsang pembentukan mediator kimiawi.
Pada serangan asma berat yang sudah disertai toxemia, tubuh
akan mengadakan hiperventilasi untuk mencukupi kebutuhan O2.
Hiperventilasi ini akan menyebabkan pengeluaran CO2 berlebihan dan
selanjutnya mengakibatkan tekanan CO2 darah arteri (pa CO2)
menurun sehingga terjadi alkalosis respiratorik (pH darah meningkat). Bila
serangan asma lebih berat lagi, banyak alveolus tertutup oleh mukus sehingga
tidak ikut sama sekali dalam pertukaran gas. Sekarang ventilasi tidak mencukupi
lagi, hipoksemia bertambah berat, kerja otot-otot pernafasan bertambah berat
dan produksi CO2 yang meningkat disertai ventilasi alveolar yang
menurun menyebabkan retensi CO2 dalam darah (Hypercapnia) dan
terjadi asidosis respiratori (pH menurun). Stadium ini kita kenal dengan gagal
nafas.
Hipotermi yang berlangsung lama akan menyebabkan asidosis
metabolik dan konstruksi jaringan pembuluh darah paru dan selanjutnya
menyebabkan sunting peredaran darah ke pembuluh darah yang lebih besar tanpa
melalui unit-unit pertukaran gas yang baik. Sunting ini juga mengakibatkan
hipercapni sehingga akan memperburuk keadaan.
- Tanda dan
Gejala
Gejala asma yang klasik terdiri atas batuk, sesak dan mengie
(wheezing) dan sebagian penderita disertai nyeri dada). Gejala-gejala tersebut
tidak selalu terdapat bersama-sama, sehingga ada beberapa tingkat penderita
asma sebagai berikut:
·
Tingkat I penderita asma secara klinis normal.
Gejala asma timbul bila ada faktor pencetus.
·
Tingkat II penderita asma tanpa keluhan dan
tanpa kelainan pada pemeriksaan fisik tetapi fungsi paru menunjukan tanda-tanda
obstruksi jalan nafas.
·
Tingkat III penderita asma tanpa golongan tetapi
pada pemeriksaan fisik maupun fungsi paru menunjukan obstruksi jalan nafas.
Misal: Tingkat II dijumpai
setelah sembuh dari serangan asma.
Tingkat III penderita sembuh tetapi tidak
menemukan pengobatannya.
·
Tingkat IV penderita asma yang paling sering
dijumpai mengeluh sesak nafas, batuk dan nafas berbunyi.
Pada pemeriksaan fisik
maupun spirometri akan ditemukan obstruksi jalan nafas. Pada serangan asma yang
berat gejala yang timbul antara lain:
a.
Kompresi otot-otot bantu pernafasan terutama otot sterna.
b.
Cyanosis
c.
Silent chest
d.
Gangguan kesadaran
e.
Penderita tampak letih, hiperinflasi dada
f.
Thacycardi
·
Tingkat V status asmatikus yaitu serangan asma
akut yang berat bersifat refrater sementara terhadap pengobatan yang langsung
dipakai.
- Test
Diagnostik
1.
Tes kulit (tuberculin dan alergen)
Tes kulit
(+) reaksi lebih hebat, mengidentifikasi alergi yang spesifik.
2.
Rontgen: foto thorax menunjukan hiperinflasi dan
pernafasan diafragma.
3.
Pemeriksaan sputum: Dapat jernih atau berbusa (alergi)
Dapat kental dan putih (non alergi)
Dapat berserat (non alergi)
4.
Pemeriksaan darah: *
Eusinofilia (kenaikan badan eusinofil)
*
Peningkatan kadar IgE pada asma alergi
*
AGD à hipoxi (serangan akut)
- Penatalaksanaan
Medik
Ada lima kategori
pengobatan yaitu:
1.
Abenis (Beta)
Medikasi awal untuk
mendilatasi otot-otot polos bronchial, meningkatkan gerakan siliarism,
menurunkan mediator kimiawi anafilaktik dan menguatkan efek bronkodilatasi dari
kortikosteroid.
Contoh: Epinenin, Abuterol, Meraproterenol
2.
Methil Santik
Mempunyai efek bronkodilator, merileksasikan
otot-otot polos bronkus, meningkatkan gerakan mukus, dan meningkatkan kontraksi
diafragma.
Contoh: Aminofilin, Theofilin
3.
Anti Cholinergik
Diberikan melalui inhalasi bermanfaat terhadap
asmatik yang bukan kandidat untuk antibodi b dan methil santin karena
penyakit jantung.
Contoh: Atrofin
4.
Kortikosteroid
Diberikan secara IV, oral dan inhalasi. Mekanisme
kerjanya untuk mengurangi inflamasi dan bronkokonstriktor.
Contoh: hidrokortison, prednison dan deksametason
5.
Inhibitor Sel Mast
Contoh: natrium bromosin adalah bagian integral
dari pengobatan asma yang berfungsi mencegah pelepasan mediator kimiawi
anafilaktik.
- Komplikasi
1.
Pneumothorax
2.
Pneumomediastinum dan emfisema subcutis
3.
Atelektasis
4.
Asper gilosis bronkopulmoner
5.
Alergi
6.
Gagal nafas
7.
Bronchitus
8.
Fraktur iga.
B. Konsep Dasar Keperawetan
- Pengkajian
a.
Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
-
Klien mengeluh sesak nafas, batuk, lendir susah keluar
-
Mengeluh mudah lelah dan pusing
-
Data penggunaan obat
-
Klien mengenal/tidak mengenal penyebab serangan
b.
Pola nutrisi metabolik
-
Mual, muntah, tidak nafsu makan
-
Menunjukan tanda dehidrasi, membran mukosa kering
-
Cyanosis, banyak keringat
c.
Pola aktivitas dan latihan
-
Aktivitas terbatas karena adanya wheezing dan sesak
nafas
-
Kebiasaan merokok
-
Batuk dan lendir yang sulit dikeluarkan
-
Menggunakan otot-otot tambahan saat inspirasi
d.
Pola tidur dan istirahat
-
Keluhan kurang tidur
-
Lelah akibat serangan sesak nafas dan batuk
e.
Pola persepsi dan konsep diri
-
Klien kemungkinan dapat mengungkapkan strategi mengatasi
serangan, tetapi tidak mampu mengatasi jika serangan datang.
f.
Pola kognitif dan persepsi sensori
-
Sejauh mana pengetahuan klien tentang penyakitnya
-
Kemampuan mengatasi masalah
-
Melemahnya proses berfikir
g.
Pola peran dan hubungan dengan sesama
-
Terganggunya peran akibat serangan
-
Merasa malu bila terjadi serangan
h.
Pola seksualitas dan reproduksi
-
Menurunnya libido
i.
Mekanisme dan toleransi terhadap stress
-
Mengingkari
-
Marah
-
Putus asa
- Diagosa
Keperawatan
a.
Ketidakefektifan jalan nafas b.d peningkatan produksi
sekret.
b.
Gangguan pertukaran gas b.d gangguan suplai O2.
c.
Intoleransi beraktivitas dalam melakukan perawatan diri
b.d sesak dan kelemahan fisik.
d.
Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh b.d pemasukan yang tidak adekuat: mual, muntah dan tidak nafsu makan.
e.
Kecemasan b.d sesak nafas dan takut.
f.
Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan ekspansi paru
selama serangan akut.
g.
Resiko tinggi infeksi b.d tidak adekuatnya pertahan
utama (penurunan kerja silia dan menetapnya sekret).
h.
Kurang pengetahuan b.d kurangnya informasi.
- Rencana
Tindakan
a.
Ketidakefektifan jalan nafas b.d peningkatan sekret.
HYD: - Suara
nafas vesikuler
-
Bunyi nafas bersih, tidak ada suara tambahan
Intervensi:
1.
Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas
misalnya mengi, krekels, ronchi.
R/ Beberapa
derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan nafas dan dapat/tidak
dimanifestasikan adanya bunyi nafas adventisius misalnya: penyebaran, krekels
basah (bronkitis), bunyi nafas redup dengan ekspirasi mengi (emfisema) atau
tidak adanya bunyi nafas (asma berat).
2.
Kaji/pantau frekuensi pernafasan, catat radio
inspirasi/ekspirasi.
R/ Tachipnea
biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat ditemukan pada penerimaan atau
selama stress/adanya proses infeksi akut. Pernafasan dapat melambat dan
frekuensi ekspirasi memanjang dibanding inspirasi.
3.
Catat adanya derajat dyspnea misalnya keluhan “lapar
udara”, gelisah, ansietas, distress pernafasan, penggunaan otot bantu.
R/ Disfungsi
pernafasan adalah variabel yang tergantung pada tahap proses kronis selain
proses akut yang menimbulkan perawatan di rumah sakit. Misalnya infeksi, reaksi
alergi.
4.
Kaji pasien untuk posisi yang nyaman misalnya
peninggian kepala tempat tidur, duduk pada sandaran tempat tidur.
R/ Peninggian
kepala tempat tidur mempermudah fungsi pernafasan dengan menggunakan gravitasi.
Sokongan tangan/kaki dengan meja, bantal, dll membantu menurunkan kelemahan
otot dan dapat sebagai alat ekspansi dada.
5.
Pertahankan polusi lingkungan minimum misalnya: debu,
asap dan bulu bantal yang berhubungan dengan kondisi individu.
R/ Pencetus tipe
reaksi alergi pernafasan yang dapat, mentriger episode akut.
6.
Dorong/bantu latihan nafas abdomen atau bibir.
R/ Memberikan
pasien-pasien beberapa cara untuk mengatasi dan mengontrol dyspnea dan
menurunkan jebakan udara.
7.
Observasi karakteristik batuk misalnya menetap, batuk
pendek, basah. Bantu tindakan untuk memperbaiki keefektifan upaya batuk.
R/ Batuk dapat
menetap tetapi tidak efektif, khususnya bila pasien lansia, sakit akut atau
kelemahan. Batuk paling efektif pada posisi duduk tinggi atau kepala di bawah
setelah perkusi dada.
8.
Tingkatkan masukan cairan antara sebagai pengganti
makanan.
R/ Hidrasi membantu menurunkan kekentalan
sekret. Mempermudah pengeluaran. Penggunaan cairan hangat dapat menurunkan
spasme bronkus. Cairan selama makan dapat meningkatkan distensi gaster dan
tekanan pada diafragma.
b.
Gangguan pertukaran gas b.d gangguan suplai O2.
HYD: - Menunjukan
perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat dengan dalam rentang normal
dan bebas gejala distress pernafasan.
Intervensi:
1.
Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan.
R/ Berguna dalam
evaluasi derajat distress pernafasan atau kronisnya penyakit.
2.
Awasi secara rutin kulit dan membran mukosa.
R/ Kemungkinan
cyanosis perifer terlihat pada kuku, bibir dan daun telinga.
3.
Kaji AGD, pO2, pCO2.
R/ Hipoxemia
biasanya terjadi pada saat akut keadaan lanjut pCO2 akan meningkat.
4.
Monitor tingkat kesadaran, kelainan sakit kepala dan
gangguan penglihatan.
R/ Sebagai
parameter menunjukan beratnya serangan.
5.
Monitor TTV dan penggunaan otot bantu pernafasan.
R/ Indikator
yang menunjukan hipoxemia dan meningkatkan usaha untuk ventilasi.
c.
Intoleransi beraktivitas dalam melakukan perawatan diri
b.d sesak dan kelemahan fisik.
HYD: - Mampu
beraktivitas sesuai keadaan.
-
Merawat diri secara mandiri.
Intervensi:
1.
Kaji keluhan sesak, pusing dan kemampuan merawat diri
klien.
R/ Memahami
masalah klien.
2.
Bantu personal higiene (mandi, berpakaian, bab, bak).
R/ Higiene klien
terpenuhi.
d.
Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
tidur b.d pemasukan yang tidak adekuat akibat dari mual, muntah, tidak nafsu
makan.
HYD: - Nutrisi
terpenuhi secara adekuat.
-
Berat badan dalam batas normal sesuai IMT.
Intervensi:
1.
Kaji status nutrisi klien.
R/ Klien dengan
distress pernafasan sering anoreksia dikarenakan dyspnea, produksi sputum dan
obat-obatan.
2.
Evaluasi berat badan dan ukuran tubuh.
R/ Kegagalan
pernafasan membuat status hipermetabolik dengan peningkatan kebutuhan kalori.
3.
Auskultasi bising usus.
R/ Penurunan
bising usus menunjukan penurunan motilitas gaster dan konstipasi yang
berhubungan dengan penurunan aktivitas.
4.
Hindarkan makanan yang menghasilkan sisa gas dan
karbonat.
R/ Dapat
menghasilkan distensi abdomen yang mengganggu pernafasan abdomen.
5.
Beri makanan porsi kecil dan sering.
R/ Membantu
menurunkan kelemahan selama waktu makan dan memberikan kesempatan untuk
meningkatkan masukan kalori total.
e.
Kecemasan b.d sesak nafas dan takut.
HYD: - Ekspresi
wajah rileks.
-
Mengungkapkan perasaan cemas berkurang.
-
TTV dalam batas normal.
Intervensi:
1.
Kaji tingkat ansietas (ringan, sedang, berat).
R/ Untuk
menentukan intervensi selanjutnya dan membantu pasien meningkatkan beberapa
perasaan kontrol emosi.
2.
Kaji kebiasaan ketrampilan koping.
R/ Memberikan
pasien tindakan mengontrol untuk menurunkan ansietas dan ketegangan otot.
3.
Beri dukungan emosional, tetap berada di dekat pasien
selama serangan akut, antisipasi kebutuhan pasien, berikan keyakinan
lingkungan.
R/ Menurunkan
stress dan meningkatkan relaksasi dan kemampuan koping.
4.
Implementasikan teknik relaksasi, petunjuk imajinasi,
relaksasiotot.
R/ Memberikan
pasien untuk tindakan mengontrol untuk menurunkan ansietas dan ketegangan otot.
5.
Jelaskan prosedur-prosedur, berikan
pertanyaan-pertanyaan.
R/ Menurunkan
stress dan meningkatkan relaksasi.
6.
Pertahankan periode istirahat yang telah direncanakan
dan kegiatan sehari-hari yang ringan dan sederhana, jangan anjurkan berbicara
bila sedang dyspnea berat, batasi pengunjung bila perlu dan berikan dorongan
untuk melakukan periode istirahat dengan sering.
R/ Menurunkan
stress dan meningkatkan relaksasi.
f.
Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan ekspansi paru
selama serangan akut.
HYD: Pasien mempertahankan pola nafas efektif
yang ditunjukan oleh:
-
Frekuensi irama dan kedalaman pernafasan.
-
Tidak terdapat atau dyspnea berkurang.
-
Gas-gas darah arteri dalam batasan yang dapat diterima
oleh pasien.
Intervensi:
1.
Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada
serta catat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot bantu atau pelebaran
nasal.
R/ Kecepatan
biasanya meningkatkan dyspnea dan terjadi peningkatan kerja nafas, kedalaman
pernafasan bervariasi tergantung derajat gagal nafas.
2.
Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas
adventisius seperti krekels, mengi, gesekan pleural.
R/ Ronchi dan
mengi menyertai obstruksi jalan nafas/kegagalan pernafasan.
3.
Beri posisi semi fowler.
R/ Membantu
ekspansi paru.
4.
Bantu pasien dalam nafas dalam dan latihan batuk
efektif.
R/ Membantu
mengeluarkan sputum dimana dapat mengganggu ventilasi dan ketidaknyamanan upaya
bernafas.
5.
Berikan therapi oksigen sesuai pesanan.
R/ Memaksimalkan
persediaan oksigen untuk pertukaran gas.
6.
Berikan obat-obatan sesuai pesanan.
R/ Mempercepat
penyembuhan.
g.
Resiko tinggi infeksi b.d tidak adekuatnya pertahanan
utama (penurunan kerja silia, menetapnya sekret.
HYD: Tidak terjadi
infeksi ditandai dengan tidak ditemukannya kemerahan, panas dan pembengkakan.
Intervensi:
1.
Observasi TTV.
R/ Indikator
tanda-tanda infeksi.
2.
Observasi warna, karakter dan bau sputum.
R/ Sekret berbau
kuning atau kehijauan menunjukan adanya infeksi paru.
3.
Anjurkan pasien membuang tissue dan sputum pada
tempatnya.
R/ Mencegah
penyebaran patogen melalui cairan.
4.
Dorong keseimbangan antara aktivitas dengan istirahat.
R/ Menurunkan
konsumsi atasu kebutuhan keseimbangan oksigen dan memperbaiki pertahanan pasien
terhadap infeksi, meningkatkan penyembuhan.
5.
Diskusikan kebutuhan masukan nutrisi adekuat.
R/ Malnutrisi
dapat mempengaruhi kesehatan umum dan menurunkan tahanan terhadap infeksi.
6.
Berikan obat sesuai pesanan.
R/ Mencegah
terjadinya infeksi.
h.
Kurang pengetahuan b.d kurangnya informasi.
HYD: Pasien mendemonstrasikan pengetahuan tentang
penatalaksanaan perawatan kesehatan seperti yang dijelaskan tentang prinsip
perawatan diri yang berhubungan dengan proses penyakit.
Intervensi:
1.
Kaji tingkat pengertian mengenai proses penyakit.
R/ Untuk
menentukan intervensi selanjutnya.
2.
Jelaskan pentingnya pencegahan, serangan selanjutnya.
R/ Menambah
pengetahuan dan partisipasi pasien.
3.
Jelaskan pentingnya latihan pernafasan dan batuk
efektif.
R/ Membantu
meminimalkan kolaps jalan nafas.
4.
Jelaskan tentang proses penyakit dan perawatan diri
selama serangan hebat.
R/ Menurunkan
ansietas dan dapat kooperatif dari pasien.
5.
Jelaskan pentingnya diit dan cairan: makan seimbang dan
bergizi, hindari penambah berat badan yang berlebihan, perbanyak cairan
2000-3000 ml/hari kecuali ada kontraindikasi.
R/ Meningkatkan
kooperatif dari pasien.
6.
Diskusikan mengenai obat, nama, dosis, waktu pemberian,
tujuan dan efek samping serta pentingnya minum obat sesuai pesanan.
R/ Meningkatkan
pengetahuan pasien dan pasien dapat kooperatif dalam proses penyembuhannya.
- Discharge
Planning
1.
Pasien dengan asma kambuhan harus menjalani
pemeriksaan, mendeteksi substansi yang mencetuskan terjadinya serangan.
2.
Menghindari agen penyebab serangan antara lain bantal,
kasur (kapas), pakaian jenis tertentu, hewan peliharaan, kuda, sabun, makanan
tertentu, jamur dan serbuk sari.
3.
Menganjurkan pasien untuk segera melaporkan tanda-tanda
dan gejala yang menyulitkan seperti bangun saat malam hari dengan serangan akut
atau mengalami infeksi pernafasan.
4.
Hidrasi adekuat harus dipertahankan untuk menjaga
sekresi agar tidak mengental.
5.
Pasien harus diingatkan bahan infeksi harus dihindari
karena infeksi dapat mencetuskan serangan.
6.
Menggunakan obat-obat sesuai dengan resep.
7.
Kontrol ke dokter sesuai pesanan.
C. Patoflowdiagram
DP
kecemasan *
Infeksi
*
Alergi
*
Latihan
*
Iritasi
Refleks fagal à mual, tidak nafsu makan, batuk
|
- Sesak nafas - Ronchi
- Nyeri dada - Pe sekresi
- Wheezing
|
·
Broncho spasme
Kebutuhan O2
Hiperventilasi paru
Pengeluaran CO2
berlebihan
Tekanan CO2 darah arteri
Alkalosis respiratorik
Produksi mukus
Hipercapnia
Hipoxemia
Asidosis metabolik
DP Resti nutrisi < dari
kebutuhan
|
·
Pembengkakan membran mukosa
·
Pembentukan mukus yang banyak
DP Ketidakefektifan jalan nafas
DP Ketidakefektifan pola nafas
DP Intoleransi aktivitas
DP Resi infeksi
|
Kompresi alat-alat bantu
pernafasan, cyanosis, tachicardi
DP Gangguan pertukaran gas
|
Meninggal
BAB III
PENGAMATAN KASUS
Anak
R berusia 7 tahun, agama Islam, bersuku Ambon, pasien adalah anak ke 3 (bungsu)
dalam keluarganya. Masuk ke RS Sumber Waras pukul 23.30 dengan keluhan sesak
nafas sejak pukul 22.00. Anak masuk melalui UGD dengan diagnosa medik saat
masuk adalah Asma Bronchiale.
Dalam
pengamatan langsung, orang tua anak menceritakan riwayat penyakit anaknya.
Orang tua mengatakan dalam keluarga ada riwayat penyakit asma. Nenek dan
kakaknya (anak ke-1) menderita penyakit yang sama. Orang tua mengatakan anak
pernah dirawat dengan penyakit yang sama saat anak usia 4 tahun.
Orang
tua mengatakan pada tanggal 12 November anak sehabis pulang dari sekolah
melakukan aktivitas seperti biasanya yaitu bermain dengan teman-teman di
sekitar pukul 21.00 anak dengan kakaknya sedang latihan nyanyi bersama. Pada
pukul 22.00 anak mengalami sesak nafas dan keringat dingin, batuk hingga dibawa
ke UGD, anak masih sesak dan sulit bernafas. Di UGD anak disarankan dokter
untuk dirawat.
Saat
pengkajian anak sedang dirawat pada hari pertama di unit RN I, kamar 119 Bed 2.
Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, anak mengatakan
masih sesak nafas. Terpasang infus dextrose 5% in ¼ salin 1500 cc/24 jam (15-16
tetes/menit) di tangan kanan dan terapi oksigen 2 lt/menit. Observasi
tanda-tanda vital TD: 110/70 mmHg, N: 120 x/menit, P: 30 x/menit dengan bunyi
nafas tambahan wheezing dan ronchi di paru kiri dan S: 36,8oC. Hasil
foto thorax tanggal 13 November 2002 adalah asma bronchiale. Hasil laboratorium
tanggal 13 November
ditemukan Hb: 11,7 g/dl, leukosit 13.600 ul, LED: 20 mm/jam, eosinofil dalam
sediaan hapus 4%.
Adapun
rencana perawatan dan rencanan medik adalah anak bedrest, kebutuhan anak
dibantu penuh. Therapi medik yang didapat Aerosol 3x sehari, Solucorterf 3x50
mg, Aminophylin 72 mg, Bisolvon 3x1 sendok teh, Cefat 3x250 mg.
Dari
analisa dan pengamatan kasus di atas, masalah yang menjadi prioritas adalah
ketidakefektifan jalan nafas, gangguan pola nafas, intoleransi aktivitas.
Perencanaan
untuk mengatasi masalah-masalah di atas adalah memberi cairan 2000-3000 cc/24
jam, membantu pemenuhan kebutuhan klien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi sesuai
diit yang ditentukan, yaitu diit lunak dan kebutuhan pemeliharaan kebersihan
diri.
BAB IV
PEMBAHASAN KASUS
Setelah
membandingkan antara teori yang telah dipelajari dengan kasus yang diamati
dapat ditemukan adanya persamaan dan perbedaan antara teori dan kasus yang
sedang diamati.
A. Pengkajian
Dari hasil pengkajian penulis mendapatkan kesamaan tanda
dan gejala seperti: dyspnea, wheezing dan ronchi, di paru kiri, batuk dan badan
lemas. Yang tidak ditemui pada pasien adalah nyeri dada, cyanosis, serta mual
dan muntah. Menurut analisa penulis tanda dan gejala di atas tidak ditemukan
karena pasien sudah mendapat terapi oksigen 2 l/menit sejak masuk ke RS Sumber
Waras (di UGD) serta anak yang mengalami tanda dan gejala pada stadium sedang
dan segera dibawa ke RS untuk mendapatkan pengobatan, sehingga tanda seperti
tersebut di atas tidak ditemukan.
Pada etiologi disebabkan oleh berbagai macam faktor
yaitu faktor intrinsik dan ekstrinsik, setelah penulis menganalisa pada pasien
disebabkan oleh faktor intrinsik dimana anak mendapat penyakit asma bisa
disebabkan karena dalam keluarga ada riwayat penyakit tersebut (nenek dan kakak
pertamanya). Di samping itu faktor pencetus yang menyebabkan anak terserang
asma karena beraktivitas/latihan fisik yaitu bermain-main dengan teman-temannya.
Pada pasien dilakukan pemeriksaan foto thorax, darah lengkap dan sediaan hapus.
Therapi yang diberikan adalah infus Dextrosa 5% in ¼ salin 1500 cc/24 jam
(15-16 tts/menit) ditangan kanan dan diet lunak.
B. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan data yang ditemukan pada pasien maka
diagnosa keperawatan yang diangkat adalah: ketidakefektifan jalan nafas,
diagnosa ini penulis angkat sebagai diagnosa primer karena pada saat pengkajian
pasien mengeluh masih sesak, batuk dan pernafasan 32 x/menit.
Gangguan pola pernafasan, diagnosa keperawatan ini
penulis angkat sebagai diagnosa kedua karena pasien mengeluh masih sesak untuk
bernafas dan mengatakan lebih enak bernafas dalam posisi duduk. Pernafasan
pasien 32 x/menit.
Intoleransi aktivitas dalam melakukan perawatan diri berhubungan dengan sesak
nafas dan kelemahan fisik, diagnosa ini diangkat karena pada saat pengkajian
pasien dibantu penuh oleh perawat dan orang tua dalam pemenuhan kebutuhan dasar
anak karena anak tampak lemah.
C. Perencanaan
Perencanaan disusun bersama pasien dan keluarga
disesuaikan dengan gangguan yang terjadi. Perencanaan lebih ditekankan
mengobservasi tanda-tanda vital terutama pernafasan. Membantu anak mendapatkan
posisi tidur yang nyaman guna lebih meningkatkan pengembangan paru, melatih
nafas dan batuk efektif, membantu anak dalam pemenuhan kebutuhan dasarnya, dan
memberi penyuluhan tentang pentingnya kesehatan, serta memberikan informasi
kepada keluarga guna pencegahan terhadap serangan asma.
D. Implementasi
Semua rencana keperawatan yang disusun dapat
dilaksanakan dari implementasi dilaksanakan dalam bentuk observasi, tindakan
keperawatan dan penyuluhan pada pasien dan keluarga.
E. Evaluasi
Setelah melakukan tindakan keperawatan maka dilakukan
evaluasi berdasarkan masalah yang muncul pada pasien: ketidakefektifan jalan
nafas sudah teratasi karena anak tidak mengeluh sesak lagi. Batuk agak
berkurang, therapi oksigen sudah dihentikan dan pernafasan 21 x/menit. Gangguan
pola nafas sudah teratasi karena anakmengatakan dapat bernafas lega.
Intoleransi aktivitas sudah teratasi karena anak sudah tidak sulit bernafas,
infus Dextrosa 5% sudah di aff, anak dapat melakukan kebutuhan dasarnya seperti
mandi, makan minum, serta buang air besar dan buang air kecil secara mandiri.
BAB V
KESIMPULAN
Asma
Bronchiale adalah suatu penyakit serius yang biasa dialami oleh anak-anak pada
usia rata-rata 5 tahun pada tahun pertama. Berat dan perjalanan asma sulit
diramalkan. Karena kadang-kadang hanya terserang ringan sampai sedang.
Penyakit
ini dapat disebabkan oleh berbagai macam faktor terutama karena mempunyai
riwayat genetik/keturunan yang menderita penyakit ini. Penyakit ini dapat
dicegah dengan menganjurkan pasien untuk banyak istirahat (mengurangi
aktivitas-aktivitas yang cukup berat), mengkonsumsi makanan yang tidak
menimbulkan alergi, mengurangi stres emosional, serta menghindari polusi udara
seerti asap rokok, dll. Apabila penyakit ini tidak dicegah maka akan
menimbulkan komplikasi yang lebih lanjut.
Penyakit
asma dapat ditangani dengan baik, tergantung dari motivasi anak sendiri dan
suport dari orang tua serta keluarga. Peran perawat sangat dibutuhkan dalam
memberikan penyuluhan akan penyebabnya, cara penanggulangannya dan
komplikasinya untuk menambah pengetahuan anak serta terutama pada orang tua
yang mengasuh anak.
DAFTAR PUSTAKA
Brunner and Suddarth’s. Text Book Medical Surgical
Nursing. Buku I. Philadelphia: JB Lippincott Company, 2000.
Doengoes Marilyn. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Penerbit Buku
Kedokteran EGC, 1999.
Lewis. Medical Surgical Nursing. Volume II Edisi 5.
Mosby Philadelphia, 2000.
Nancy M. Holloway. Medical Surgical Nursing Care Plans.
Pensylvania: Springhouse Corporation, 1988).
Nelson, Ilmu Kesehatan Anak Bagian 1. Penerbit Buku
Kedokteran EGC, 1988.
Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak, FKUI, Buku Kuliah Ilmu
Kesehatan Anak. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Jakarta, 1985.
Sylvia Anderson. Patofisiologi Konsep Klinik Proses-Proses
Penyakit. Edisi IV. Jakarta: EGC, 1994.
bagus postnya mba sangat membantu ... :)
BalasHapusOBAT ASMA
BalasHapusOBAT ASMA
OBAT ASMA
OBAT ASMA
terima kasih untuk infonya
dengan adanya informasi ini, saya akan mempergunakannya untuk menyusun KTI Keperawatan yang membahas tentang Asma Bronkhiale dan sekali lagi saya ucapkan banyak terimakasih kepada saudara
BalasHapusvery interesting article, read and understood very easily. I love articles like this one, simple and unbiased. God bless you
BalasHapusCara Mengobati Asam Lambung Naik Secara Alami
Apakah Penyakit Luka Diabetes Bisa Sembuh
Obat Benjolan Di Payudara Kanan
solusi secara herbal untuk pengahan glaukoma dan mengurangi efek buruk dari obat glaukoma herbal. Kini hadir obat keputihan tradisional yang terbuat
BalasHapusdari berbagai bahan herbal yang berkhasiat. Inilah cara alternatif untuk membantu proses penyembuhan keluhan penebalan dinding rahim obat penebalan dinding rahim
Komentar ini telah dihapus oleh pengarang.
BalasHapusSpirit made this morning? thank you for providing information that is so interesting and useful
BalasHapusManfaat Buah Berry Untuk Menjaga Kesehatan Ginjal
Mengkudu Buah Untuk kesehatan Prostat
Ciri-Ciri Kanker Nasofaring
Pengobatan Alami Luka Borok Bernanah Dan Berair
Cara Mengobati Infeksi Saluran Pernafasan Akut Secara Alami
Informoasinya sangat bagus , dibaca juga enak , tidak belibet saya suka artikel kesehatan seperti ini , ini menjadi salah satu contoh bagi saya untuk membuat artikel sejenis
BalasHapusObat Tradisional Buah Zakar Bengkak
Obat Hipertensi Herbal
Obat Tradisional Radang Empedu
Thank you for the information gan, may be useful for all of us.
BalasHapusGreetings from us:
Links We wish Beneficial For Information About Health.
Obat Herbal Hipertensi
Obat Herbal Ginjal Bocor Terampuh
Pengobatan Tradisional Hipertiroid
Cara Mengobati Ambeien Berdarah Secara Alami
Obat Herbal Komplikasi Terbaik
We Wait Further Information gan ....
~Terimakasih atas informasinya gan, semoga bermanfaat untuk kita semua.
BalasHapusdan jangan lupa untuk membuka dan membaca link kami juga ya !! :
Obat-Herbal-Ginjal-Bocor-Terampuh
Pengobatan-Tradisional-Hipertiroid-Alami
Cara-Mengobati-mbeien-Berdarah-Secara-Alami
obat-herbal-komplikasi-terbaik
obat-tradisional-kanker-otak
Cara-Mengobati-Penyakit-stroke-Ringan-Secara-Alami
cara-mengobati-keputihan
Obat-Tradisional-Kanker-Kelenjar-Getah-Bening
good information
BalasHapusObat Penyakit Rubella
Kadar Gula Darah Normal
Sakit Tenggorokan Karena Flu
Obat Asma Atau Sesak Nafas
Obat Tradisional Luka Luar
Obat Asma Pada Anak Dan Balita
Daging Tumbuh Bekas Luka (Keloid)
Terimakasih untuk informasi nya , informasi yang di berikan sangat menarik dan mudah untuk di pahami , di tunggu untuk informasi selanjut nya !!
BalasHapusObat Asam Lambung Tinggi Alami
Informasi yang di berikan sangat bermanfaat , di tunggu untuk informasi selanjutnya !
BalasHapusGejala Kanker Serviks Pada Kehamilan Dan Cara Mengobatinya
Obat Tradisional Nyeri Ulu Hati Karena Asam Lambung
Cara Cepat Menghilangkan Benjolan Di Kaki Yang Ampuh
Cara Mengatasi Gatal Sekitar Anus Dan Selangkangan Ampuh
Obat Tradisional Infeksi Ginjal Untuk Anak Dan Dewasa Yang Aman
Obat Tradisional Untuk Mengeringkan Luka Diabetes Agar Cepat Kering
http://kmbsistpernapasan.blogspot.co.id/2011/10/laporan-pendahuluan-bronchitis.html
BalasHapushttp://kmbmimiasunarti.blogspot.co.id/2011/10/laporan-pendahuluan-dan-askep.html
http://klipingilmupengetahuan.blogspot.co.id/2013/08/mengapa-kopi-terasa-pahit.html
http://kumpulan-askep-ari.blogspot.co.id/2012/03/askep-efusi-pleura.html
http://kumpulanaskeplpmakalah.blogspot.co.id/2013/12/asuhan-keperawatan-pada-pasien-dengan_8.html
Terimakasih untuk informasinya, semoga bermanfaat.
BalasHapusObat-Herbal-Ampuh-mengobati-kencing-manis-100%-Alami
Pantangan-Makanan-Penderita-Diabetes-Melitus
Mengenal-Tanda-tanda-awal-Munculnya-Penyakit-Diabetes-Melitus
Terimakasih untuk semuanya, semoga bermanfaat
BalasHapusObat-Alami-Diabetes-QnC-Jelly-Gamat-Ampuh
Pengobatan-Herbal-Miom-Secara-alami-Tanpa-operasi
Cara-Mengobati-buang-air-kecil-terus-menerus-akibat-penyakit-diabetes
Batas-Normal-Kadar-Gula-dalam-darah-bagi-penyakit-diabetes
Kami tunggu informasi selanjutnya!!!
ini adalah halaman yang sangat luar biasa senang bisa berada dihalaman anda.
BalasHapusPengobatan Maag Kronis Secara Alami
Pengobatan Sinusitis Secara Alami
Excellent information and very useful gan. Greetings from us.
BalasHapuswe are waiting for further information.
Pengobatan Alami untuk Menghilangkan Benjolan Kelenjar Di Leher
Penyebab umum Nyeri Pada Sendi dan Cara Mengobatinya
Obat Herbal untuk Menyembuhkan Nyeri atau Sakit Lutut
Obat Herbal untuk Menghilangkan Benjolan Di Mulut Rahim
The information in your article is very interesting, I am interested to make an article like you, good luck always
BalasHapusCara Menghilangkan Penyakit Varikokel Secara Alami
Obat Ampuh Untuk Angin Duduk
Buah Zakar Besar Sebelah
2 Obat Tradisional Infeksi Saluran Kencing
Cara Mengatasi Kista Ganglion Tanpa Operasi
thnks for your useful information. thats so good.
BalasHapusHarga Ganoderma Plus Capsule
Agen Eye Care Softgel Bandung
Manfaat eye Care Softgel Green World
Gastric Health Tablet Green World
thnks for your useful information.and i hope u will update every day. :D
BalasHapusManfaat Lecithin Softgel
Gastric Health tablet Green World
Khasiat Cordyceps plus capsule
Harga Ganoderma Plus capsule
Manfaat Ovary Nutrition capsule
Manfaat triflex capsule Green World
Manfaat Eye Care softgel Green world
Cara Pemesanan Ginkgo biloba plus capsule
Agen Eye Care softgel Bandung
Khasiat Braincare capsule
Congratulations reactivities ,, highly awaited new information from this site
BalasHapusGood luck !!
obat kista ganglion herbal
obat hepatitis b kronis manjur
Congratulations reactivities ,, highly awaited new information from this site
BalasHapusGood luck !!
obat kista ganglion herbal
operasi kista ovarium
obat hepatitis b kronis manjur
You have really shared a informative and interesting blog post with people
BalasHapusAgen Resmi Jelly Gamat QnC kota Cirebon
waiting for lho..semoga what is given can be useful
BalasHapus.success always everything
khasiat tomat untuk prostat
biaya operasi kelainan katup jantung
obat batuk berdahak
Pengobatan Alternativ penyakit Kecanduan Alkohol Secara Alami Terbukti Sembuh Total https://goo.gl/raAUQy
BalasHapusObat alternatif Kesehatan Mental 100% Alami Manjur https://goo.gl/wAMkCw
BalasHapusThank you very much for the presentation of the information on this day is quite impressive.
BalasHapusObat Herbal Leukimia Tanpa Cuci Darah
Cara Mengobati Kanker Hati Secara Alami
Cara Alami Mengobati Gendang Telinga Pecah
Cara Menyembuhkan Difteri Secara Alami
Obat Tradisional Penyakit Hartnup
thanks for the sharing, I'm happy to read this article, I ask permission to keep a link about health.Hopefully useful for you all.
BalasHapusCara Menyembuhkan Demam Tifus Secara Alami
Obat Patah Tulang Paha Tradisional Terampuh
Obat Spina Bifida Herbal Terbaik
Cara alami mengatasi penyakit Spina Bifida
Obat Gatal Alergi Eksim Tradisional Terampuh
Thanks for the information presented on your website
BalasHapusVery in waiting for other information
Tanaman Obat Kista
obat alami hepatitis a
thnks information ilike this is artikel
BalasHapusNutrisi Tanaman Herbal Untuk Kecantikan Kulit Dan Wajah Secara Alami
Obat Tradisional Siap Mengatasi Radang Kelopak Mata Secara Alami
Cara Efektif Menangani Kista Ginjal Secara Alamiah (Tanpa Operasi)
Resep Tradisional Alami Penyakit Kanker Payudara
Resep Dokter Pengobatan Anemia Secara Aman
ilike artikel good information
BalasHapusNutrisi Tanaman Herbal Untuk Kecantikan Kulit Dan Wajah Secara Alami
Obat Tradisional Siap Mengatasi Radang Kelopak Mata Secara Alami
Cara Efektif Menangani Kista Ginjal Secara Alamiah (Tanpa Operasi)
Resep Tradisional Alami Penyakit Kanker Payudara
Resep Dokter Pengobatan Anemia Secara Aman
I like this is article. Thanks for the information in the daytime is so very amazing
BalasHapusObat Stroke Herbal Terbaik
Cara alami mengatasi penyakit Stroke
Cara Menyembuhkan GERD Secara Alami
Post that you provide on this day so very interesting demand, thanks.
BalasHapusPenanganan Diabetes Gestasional Pada Ibu Hamil
Penyebab Sakit Tenggorokan Serta Obat Alami Sakit Tenggorokan
Pengobatan Alternatif Prostatitis Secara Tradisional
Cara Ampuh Mengobati Kanker Serviks Tanpa Operasi
Cara Alami Mengobatu Penyakit BPPV
informasi yang bermanfaat
BalasHapusObat Tradisional Penyakit Kanker Tulang
Makanan Yang Baik Untuk Penderita Kanker Tulang
Gejala, Penyebab Kanker Tulang Serta Pengobatannya
Gejala Kanker Tulang Belakang
Pengobatan Herbal Leukimia (Kanker Darah)
Makanan Pantangan Kanker Darah
Obat Leukimia Pada Anak
Obat Tradisional Kanker Nasofaring
Pantangan Makanan Kanker Nasofaring
Obat Pneumonia Herbal
highly awaited new information from this site
BalasHapusGood luck !!
ramuan obat infeksi paru
obat keputihan herbal
pedia herbal obat
Thank you for this interesting information.
BalasHapusHopefully Helpful, success continues!
Cara Menyembuhkan Demam Tifus Secara Alami
Obat Luka Bakar Tradisional Yang Efektif
Obat Pengering Luka Jahitan Operasi Tradisional
Cara Menghancurkan Plak Pembuluh Darah Dengan Cepat
Cara Mengatasi Badan Pegal Linu Secara Alami
Cara Menghilangkan Panu Kadas Kurap dengan cepat
Thanks for the information you have provided, It is very helpful. Please improve again
BalasHapusRamuan Obat Higienis Sakit Gigi Karna Keropok Dan Berlubang
Very interesting points you have noted, regards for posting.
BalasHapusCara Mencegah dan Mengobati Preeklampsia Pada Ibu Hamil
Gejala yang Muncul Jika Pankreas Bermasalah dan Kehilangan Fungsinya
Obat Lipoma Ampuh, Cara Menghilangkan Benjolan Lipoma Tanpa operasi
Obat Tradisional Kanker Prostat
obat sinusitis
BalasHapusthe information presented on this page is very interesting to see
BalasHapusObat Batu Empedu Tanpa Operasi
Obat Penurun Darah Tinggi
Obat Asma Herbal
Obat Gula Darah Tinggi
Obat Darah Rendah Alami
Obat Tradisional Encok
Obat Influenza Herbal
Obat Tradisional Kusta
Obat Hepatitis C
keep updating the article, I like to read here
BalasHapusDaftar Pantangan Makanan Penderita Luka Diabetes
Apakah Penyakit Luka Diabetes Bisa Sembuh
Perawatan Luka Pada Penyakit Diabetes
Obat Tradisional Untuk Menyembuhkan Luka Akibat Diabetes
Cara Mengeringkan Luka Diabetes Dengan Cepat
Obat Tradisional Penyakit Diabetes Paling Ampuh
Cara Menjaga Gula Darah Agar Tetap Normal
This article is very stuffy and nice
BalasHapusObat Untuk Menetralkan Asam Lambung
Buah Yang Baik Untuk Penderita Asam Lambung Tinggi
Makanan Yang Harus Dihindari Penderita Asam Lambung
Jenis Makanan Penetral Asam Lambung
This is a website that always presents useful information, thank you for presenting it.
BalasHapusObat Gagal Ginjal Kronis Yang Ampuh Mengobati & Menyembuhkan Secara Alami
Pengobatan Alternatif Pengapuran Tulang Leher Alami
Pengobatan Alternatif Pengapuran Tulang Leher Alami
Obat Ambeien Alami Tanpa Operasi
Cara Alami Mengobati Mata Silinder
terima kasih telah memberikan kesempatan untuk berbagi informasi
BalasHapusRamuan Tradisional Kelenjar Getah Bening
Agen Resmi QnC Jelly Gamat Di Purwokerto Banyumas
Agen Resmi QnC Jelly Gamat Kota Semarang Jateng
Benjolan Di Leher Yang Berbahaya
Cara Mengobati Xerophthalmia
Obat Tradisional Kanker Penis
Obat Tradisional Pembengkakan Hati
Asam Lambung Naik Jantung Berdebar-Debar
Thanks for the information presented on your website
BalasHapusVery in waiting for other information
obat tradisional vulgaris ampuh
obat herbal kulit eritrasma
makanan untuk mata minus
Inforasi very useful and can add insight, happy to be on your page
BalasHapusObat Herbal Kram Usus / Kram Perut
Information is very useful and can add insight, happy to be on your page, success always
BalasHapusCara Cepat Menyembuhkan Sesak Nafas Karena Asam Lambung
Cara Mengobati Ruam Kulit Disertai Rasa Gatal
Cara Alami Mengatasi Sakit Tulang Ekor Paling Ampuh
Cara Alami Menghilangkan Benjolan Dibawah Dagu Sekitar Leher
Cara Mengobati Gusi Bengkak Pada Anak
BalasHapusThank you very much for the information you present today.
BalasHapusObat Migren Yang Ampuh
Cara Mengobati Hipertensi Dengan Ampuh
Pengobatan Alternatif Memperbaiki Daya Penglihatan Alami
Cara Mengobati Jantung Bocor Secara Alami
Walatra G-Sea Jelly Gamat Emas
http://klipingilmupengetahuan.blogspot.co.id/2013/08/mengapa-kopi-terasa-pahit.html
BalasHapushttp://kumpulan-askep-ari.blogspot.co.id/2012/03/askep-efusi-pleura.html
http://kumpulanaskeplpmakalah.blogspot.co.id/2013/12/asuhan-keperawatan-pada-pasien-dengan_8.html
Cara Mengobati Penggumpalan Darah Di Otak
BalasHapusmay be useful
BalasHapusObat Penyakit Mata Koloboma
Benjolan Di Belakang Leher Terasa Sakit
Efek Asam Lambung Terhadap Jantung
Ciri-Ciri Kanker Vulva
Makanan Untuk Penderita Kanker Usus
Sinusitis Pada Anak 3 Tahun
Khasiat Walatra Zedoril 7
Ramuan Obat Kelenjar Tiroid
Cara Menghilangkan Miom Di Rahim
Good afternoon and happy rest, hopefully tomorrow can present the information again.
BalasHapusCara Mengobati Penyaki Liver Yang Sudah Parah
Obat Herbal Infeksi Saluran Kemih
Pengobatan Alternatif Radang Sendi Pinggul Tradisional Terbaik
Pengobatan Alami Menyembuhkan Penyakit Jantung Koroner
Walatra Gamat Emas Kapsul 100% Alami
BalasHapusThanks for the information presented on your website
Very in waiting for other information
obat kanker otak tradisional
nyeri siku tangan
obat batuk rejan herbal
the information presented on this page is interesting to observe, thank you
BalasHapusCara Mengobati Dengkul Yang Bengkak
Obat Tradisional Radang Tendon
Obat Asma Tradisional Untuk Ibu Hamil
Obat Kanker Usus Stadium 4
Obat Gula Darah Kering Paling Ampuh
Sites like these I'm looking for
BalasHapusThanks for the information, in tunggua keep the latest news
obat nyeri bahu tradisional
obat sakit lutut saat di tekuk
obat kanker nasofaring tradisional
Glad that this afternoon because getting enough useful information for all.
BalasHapusCara Ampuh Mengatasi Perut Kembung Secara Alami Dan Efektif
Pengobatan Benjolan Di Payudara Yang Ampuh Dan Alami
Cara Alami Mengobati Penyakit Tiroid
Pengobatan Alami Untuk Menyembuhkan Mata Blefaritis
Cara Ampuh Mengobati Difteri Secara Alami
BalasHapusThanks for the information presented on your website
Very in waiting for other information
pantangan makanan kanker otak
walatra berry juice
obat pengapuran tulang belakang
This article you shared is helpful. However, do not forget to fix again gan !! So that more visitors are more interested to visit your article. And we want to ask permission to save a health link that may also help you in various health problems.
BalasHapusObat Luka Borok Paling Mujarab
Cara Alami Mengatasi Kelenjar Getah Bening Pada Anak
Pengobatan Penyempitan Tulang Leher
Obat Benjolan DI Langit-Langit Mulut
Obat Luka Usus
Good morning and how are you gan !!
BalasHapusThe information that you share is very useful for us, and if we can improve it more so, more visitors interested in reading this artikell. And we also want to ask permission to provide information about health, which may be useful also for you.
Kenali Tanda dan Gejala Kanker Kelenjar Getah Bening yang Perlu Diwaspadai
Apakah Penyakit Kelenjar Getah Bening Bisa Menular ?
Apakah Penyakit Kanker kelenjar Getah Bening Bisa Sembuh Total ?
Kenali Ciri-ciri Kanker Kelenjar Getah Bening Pada Anak
Muncul Benjolan Di Belakang Telinga Apakah Berbahaya ?
semoga bermanfaat ^_^
BalasHapusCara Mengeluarkan Lendir Di Paru-Paru
Cara Mengobati Hepatitis
Obat Anemia Kurang Darah
Obat Herbal ISPA
Cara Mengobati Infeksi Tulang
So for us it's always waiting for more information .
BalasHapusGejala Awal Penyakit Ginjal
Gejala Awal Penyakit Ginjal
Agen Resmi Jelly Gamat QNC Di Kabupaten Sumedang Jawa Barat
Cara Menghilangkan Sakit Perut Melilit Terbaik
Seberapa Bahaya Penyakit Sinusitis
hope it will be better
BalasHapusObat Tradisional Ginjal Polikistik
Makanan Untuk Penderita Infeksi Saluran Pencernaan
Cara Mengobati PCOS
kami memberikan informasi mengenai cara mengobati penyakit secara herbal, semoga bermanfaat ^_^
BalasHapusCiri-Ciri Kanker Tenggorokan Stadium Awal
Obat Alami Dompo/Herpes Pada Kulit
Obat Tradisional Penambah Trombosit
Walatra Sarang Semut
Proses Penyembuhan Luka Gangren
Terima kasih telah berbagi artikel yang menakjubkan ini. Informasi yang anda bagikan bisa bermanfaat sekali untuk kami, Banyak hikmah dan pelajaran yang bisa kami ambil dari artikel yang anda buat ini.
BalasHapusCara Mengurangi Mata Minus yang Sudah Tinggi Secara Alami
Cara Menyembuhkan Mata Minus yang Sudah Tinggi Tanpa Kacamata
Cara Mengurangi Mata Minus dengan Madu Secara Cepat
Tips Menyembuhkan Mata Minus Dengan Daun Sirih
Sembuhkan Mata Minus dengan Melakukan Terapi Lilin
terima kasih telah berbagi informasi yang bermanfaat dan menarik
BalasHapusObat Walatra Zedoril 7
Obat Telinga Bernanah Paling Ampuh
Buah Untuk Mengobati Kanker Nasofaring
Rahang Sakit Saat Membuka Mulut
Glad to finally be able to visit a site that has been sought turned out to be very good site .
BalasHapusCiri-Ciri Penderita Penyakit Sinusitis
Agen QNC Jelly Gamat Kota Kendari Sulawesi Tenggara
Makanan Yang Menyebabkan Usus Buntu
Bahaya Dan Dampak BAB Tidak Lancar
Makanan Yang Baik Untuk Penderita Hipotensi
keep calm and be happy
BalasHapusObat Tradisional Encok Pegal Linu
Obat Tradisional Gangguan Fungsi
Perbedaan Sariawan Dan Kanker Mulut
semoga bermanfaat
BalasHapusCara Tradisional Mengencangkan Otot Kewanitaan
Obat Tradisional Kanker Rongga Mulut
Anemia Saat Hamil 7 Bulan
Cara Cepat Menghilangkan Bekas Cacar Air Yang Berlubang
A decent site in the interest of all people because it is very interesting thanks .
BalasHapusCara Mengobati Penyakit Liver Kronik Secara Alami
Penyebab Kista Ovarium Dan Solusinya
Suplemen Walatra Sehat Mata
Obat Alami Untuk Radang Lambung
Cara Mengobati Rhinitis Secara Alami
Daily information presentation is always very creative.
BalasHapusObat Hernia Paling Ampuh
Pengobatan Alternatif Batuk Berdahak Secara Tradisional
Cara Membuat Teh Jahe Untuk Mengobati Migren
Bahaya Mengkonsumsi Makanan Manis Berlebihan
Penyebab Sakit Pinggang
informasi terkait mengatasi masalah kesehatan tulang dan sendi
BalasHapusMakanan Yang Baik Untuk Sakit Tulang Dan Sendi
Obat Demam Rematik
Obat Encok Di Bahu
Tanaman Obat Encok
Obat Tengeng Paling Ampuh
Sites like these I'm looking for
BalasHapusThanks for the information, in tunggua keep the latest news
sayuran untuk infeksi saluran kandung kemih
pnay kista baker tradisional
obat tradisional hipertiroid ampuh
Happy to be able to visit your website thanks
BalasHapusObat Kencing Manis Paling Efektif
Pengobatan Alternatif Kolesistitis Secara Tradisional
Obat Alami Untuk Spinal Stenosis
Obat Herbal Untuk Mengobati Penyakit Prostat
Cara Alami Menyembuhkan Divertikular
Thank you for sharing this information, hopefully more people will visit it. Good luck continues! :)
BalasHapusObat Herbal Penyumbatan Pembuluh Darah
Pengobatan Alternatif Kanker Payudara
Obat Pembengkakan Kelenjar Getah Bening Herbal Terbaik Paling Manjur
Obat Herbal Penyakit Kolestasis Dan Jaundice
BalasHapusObat Pengering Luka Pasca Operasi Caesar
Makanan Untuk Penderita Diverticulitis
Tanaman Obat Kesemutan
Makanan Penyebab Kanker Serviks
succes
BalasHapusWalatra Sehat Mata
The information presentation on this holiday is very interesting.
BalasHapusManfaat Kurma Untuk Penderita Diabetes
Obat Kanker Ovarium Yang Alami
Walatra Green Coffe
Obat Alami Untuk Mata Berlemak
Obat Alami Untuk Nyeri Pergelangan Kaki
Tetap bekerja keras untuk hasil yang lebih baik dan yakinlah bahwa apa yang kita kerjakan saat ini dengan sungguh-sungguh akan membuahkan hasil suatu saat nanti.
BalasHapusObat Kolesterol
Obat Jantung Koroner
BalasHapusCongratulations reactivities ,, highly awaited new information from this site
Good luck !!
efek keputihan pada wanita
makanan untuk penderita pengapuran tulang
gejala awal hepatitis
The latest information we are waiting for lho..semoga what is given can be useful
BalasHapusobat tradisional penyakit kuning
makanan untuk kista ginjal
jus buah penderita hepatitis b
smoga bermanfaat
BalasHapusCara Menyembuhkan Asam Urat Secara Total
Makanan Untuk Penderita Asam Urat
Cara Mengatasi Kaki Kesemutan Pada Penderita Diabetes
Cara Mengatasi Cervical Disc Syndrome
Obat Herbal Rheumatoid Arthritis
treatment solution dirty kidneys with herbal ingredients
BalasHapusObat Tradisional Ginjal Kotor
Obat Herbal Pembengkakan Paru-Paru
Makanan Untuk Penderita Asam Urat
Daun Ciplukan Untuk Hernia
Efek Samping Minum Alkohol
Keep in mind the information in this article.
BalasHapusObat Alami Untuk Kanker Empedu
Pengobatan Alami Untuk Infeksi Paru Paru
Cara Alami Mengobati Kelopak Mata Yang Bengkak
Walatra Jelly Gamat Emas Kapsul
Thank you very much for the information you submit on this occasion.
BalasHapusPenyebab Dan Cara Mengatasi Kekurangan Hemoglobin
Cara Alami Mengobati Insomnia Akut Terampuh
Pusat Walatra Sehat Mata
Ciri Ciri Penderita Penyakit Hepatitis B
Obat Tradisional Radang Sendi
It's great today to get more useful and interesting information
BalasHapusTips Untuk Mencegah Mata Merah
Good luck ,, in waiting for other information from your site
BalasHapussend regards for success
ciri ciri bronkitis
penyakit bronkitis menular atau tidak
Thanks, the article you made is very interesting and useful
BalasHapushttp://rizkyherbal.com/obat-tbc-herbal-di-apotik/
http://rizkyherbal.com/obat-kanker-usus-besar-stadium-4-alami/
thanks, the article you made is very interesting
BalasHapushttp://rizkyherbal.com/obat-tbc-herbal-di-apotik/
http://rizkyherbal.com/obat-kanker-usus-besar-stadium-4-alami/
thank you for the infohttp://obatasamuratagaricpro.com/obat-gagal-ginjal-tanpa-cuci-darah/rmation, hopefully useful for everyone
BalasHapusThanks for information . I really like your article
BalasHapushttp://rizkyherbal.com/obat-tbc-herbal-di-apotik/
http://rizkyherbal.com/obat-kanker-usus-besar-stadium-4-alami/
Your article is very interesting and easy to understand
BalasHapushttp://obatasamuratagaricpro.com/obat-stroke-paling-fenomenal/
http://obatasamuratagaricpro.com/obat-gagal-ginjal-tanpa-cuci-darah/
http://obatasamuratagaricpro.com/obat-hepatitis-akut/
http://obatasamuratagaricpro.com/obat-kanker-prostat-yang-ampuh/
http://obatasamuratagaricpro.com/obat-jantung-koroner-ampuh/
thank you very nice and helpfull information
BalasHapushttp://rizkyherbal.com/obat-kanker-prostat-tanpa-operasi/
http://rizkyherbal.com/pengobatan-hernia-tanpa-operasi/
http://rizkyherbal.com/pengobatan-jantung-koroner-tanpa-operasi/
http://rizkyherbal.com/obat-tbc-herbal-di-apotik/
http://rizkyherbal.com/obat-kanker-usus-besar-stadium-4-alami/
Thank you very much for very useful and helpful information
BalasHapushttp://obatasamuratagaricpro.com/obat-stroke-paling-fenomenal/
http://obatasamuratagaricpro.com/obat-gagal-ginjal-tanpa-cuci-darah/
http://obatasamuratagaricpro.com/obat-hepatitis-akut/
http://obatasamuratagaricpro.com/obat-kanker-prostat-yang-ampuh/
http://obatasamuratagaricpro.com/obat-jantung-koroner-ampuh/
The articles that you make are very interesting, easy to understand for us as readers
BalasHapushttp://rizkyherbal.com/obat-kanker-prostat-tanpa-operasi/
http://rizkyherbal.com/pengobatan-hernia-tanpa-operasi/
http://rizkyherbal.com/pengobatan-jantung-koroner-tanpa-operasi/
http://rizkyherbal.com/obat-tbc-herbal-di-apotik/
http://rizkyherbal.com/obat-kanker-usus-besar-stadium-4-alami/
greetings, good luck.
BalasHapusobat jantung bocor secara alami
A site that always presents current and useful news.
BalasHapusApakah Penderita Diabetes Boleh Mengkonsumsi Buah Mangga ?
Pengobatan Alami Eksim Atopik Yang Aman
Obat Usus Buntu Alami Tanpa Operasi
Penyebab Migren Sebelah Kiri
Information presentation that is very attractive to many visitors.
BalasHapusPantangan Untuk Penderita Paru-Paru Basah
Cara Mengobati Demam Chikungunya Secara Alami
Obat Alami Untuk Menyembuhkan Kanker Kelenjar Getah Bening
Obat Alami Untuk Mengobati Stroke Berat
thank you for the info is very useful
BalasHapusObat Herbal Hernia Akut
Obat Penghancur Batu Ginjal Paling Ampuh
Your web design is very interesting and pleasing to the eye
BalasHapusObat Stroke Ringan Dan Berat Paling Fenomenal
Pengobatan Gagal Ginjal Selain Cuci Darah
Once the information that can make visitors amazed.
BalasHapusObat Aneurisma Otak Alami
Obat Alami Untuk Diabetes Melitus
Obat Herbal Diare Untuk Ibu Hamil
Obat Gondok Alami Tanpa Operasi
It's true that happiness when sharing small things but can be of great benefit to people including this article is very useful.
BalasHapusobat hipertiroid alami
obat batu ginjal manjur
cara mengatasi hipertiroid
Cara Alami Mengeluarkan Batu Ginjal Tanpa Operasi
your article is really satisfying.
BalasHapusBahaya TBC Kelenjar
Bahaya Hipertiroid
Bahaya Jantung Bocor
cara mengatasi nyeri haid
BalasHapusKeep strong
BalasHapuscara mengobati benjolan di leher sebelah kanan tanpa operasi
Keep strong
BalasHapuscara mengobati benjolan di leher sebelah kanan tanpa operasi
if you have complaints of back pain, we here provide treatment
BalasHapusObat Pereda Nyeri Punggung
cara menyembuhkan penyakit mata pterigium
BalasHapusobat penguat rahim setelah keguguran
BalasHapus
BalasHapusobat alami vertigo tradisional
I get your page from my article friends, hopefully it can work together
BalasHapusCara Mengatasi Benjolan Di Leher
semoga bermanfaat,, terima kasih..
BalasHapusInformasi mengenai cara menghilangkan benjolan dengan bahan herbal alami
BalasHapusCARA UNTUK MENGHILANGKAN BISUL DI KETIAK
CIRI-CIRI BENJOLAN DI KETIAK YANG TIDAK BERBAHAYA
I get your page from my article friends, hopefully it can work together.
BalasHapusCemilan Sehat Untuk Penderita Tumor Rahim
Makanan Yang Dilarang Bagi Penderita Tumor Otak
Your article is very good, also visit our website:
BalasHapusBahaya Kista Coklat
Fishing is not just a hobby, but fishing can also eliminate boredom, stress, fatigue from activities and work that accumulates.
BalasHapusEssen Ikan Lele Galatama Jitu
Do you like fishing? please visit our website.
BalasHapusEssen Ikan Mas Segala Cuaca
Thank you because your article is very helpful in doing the task.
BalasHapusEssen Ikan Patin Malam Hari
Wowww ... he article that you created is very inspiring.
BalasHapusTips Jitu Memilih Spot Mancing Ikan Patin
the article that you created is very useful.
BalasHapusEssen Oplosan Ikan Patin Terbaru
Such an interesting article here.I was searching for something like that for quite a long time and at last I have found it here. Victor Stone Jacket
BalasHapusThanks for posting this info. I just want to let you know that I just check out your site
BalasHapusHarley Davidson Marlboro Man Jacket
Hi , Thank you so much for writing such an informational blog. If you are Searching for latest Jackets, Coats and Vests, for more info click on given link-Knights Varsity Jacket
BalasHapusBorgata Hotel Casino & Spa - JSM Hub
BalasHapusBorgata Hotel 아산 출장샵 Casino & 계룡 출장마사지 Spa - JTM Hub. Borgata Hotel 인천광역 출장마사지 Casino & 남양주 출장안마 Spa A 3,000-square-foot casino, a swimming 의왕 출장샵 pool, and a spa tub are available at the